近日，市人民政府批復(fù)《勝瑞電子科技（）“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》，經(jīng)勝瑞電子科技（）“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）認(rèn)定，

　　2021年4月22日13時(shí)25分左右，位于金山區(qū)林盛路171弄113號(hào)的勝瑞電子科技（）陽極氧化車間發(fā)生一起火災(zāi)事故，過火、煙熏面積約21000平方米，導(dǎo)致8人遇難（含2名消防救援人員）。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定引發(fā)火災(zāi)的直接原因是：作業(yè)人員黃春生在車間內(nèi)違章吸煙，引燃周邊雜物并擴(kuò)大成災(zāi)。

　　間接原因是：勝瑞日常檢查存在弄虛作假現(xiàn)象；防火管理制度形同虛設(shè)，管理人員對(duì)員工違章吸煙問題失查漏管，車間內(nèi)長期存在違章吸煙現(xiàn)象；火災(zāi)發(fā)生后，未按應(yīng)急預(yù)案要求，切斷了主房除應(yīng)急照明外的各路電源，導(dǎo)致消防設(shè)施未能有效發(fā)揮作用。消防控制室工作人員嚴(yán)重失職。消防控制室未落實(shí)值班值守制度，僅有一名持證人員上崗；發(fā)生火災(zāi)時(shí)，值班人員未立即確認(rèn)火災(zāi)，未撥打報(bào)警電話，未將火災(zāi)報(bào)警聯(lián)動(dòng)控制開關(guān)轉(zhuǎn)入自動(dòng)狀態(tài)；消防控制室值班記錄存在他人代簽現(xiàn)象。

　　火災(zāi)發(fā)生時(shí)，久奈人員正在三樓作業(yè)?！皠偃饐T工唐波經(jīng)過久奈作業(yè)人員的作業(yè)點(diǎn)，告知起火情況。監(jiān)控錄像顯示，久奈4名人員未作出疏散反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常后仍在作業(yè)點(diǎn)附近徘徊，直至濃煙完全遮蔽監(jiān)控探頭。三樓斷電、充煙后，4名被困人員通過對(duì)講機(jī)向余向紅求救?！?/p>

　　“火災(zāi)撲救期間，勝瑞確認(rèn)492名企業(yè)員工全部疏散，無人員被困情況，14時(shí)6分，防火橋架突然反饋有久奈4名作業(yè)人員被困在三樓，但具體位置不確定?，F(xiàn)場消防指揮員先期派出2個(gè)搜救組分別從南一門、西一門進(jìn)入三樓搜索救人，由于煙霧較濃，未能發(fā)現(xiàn)被困人員。14時(shí)55分許，現(xiàn)場指揮部再次派出由消防救援人員豐晨敏、湯偉佳、史經(jīng)瑤組成的第3搜救組，由2名熟悉情況的企業(yè)人員戚朋濤、余向紅引導(dǎo)，由西一門進(jìn)入三樓搜索救人。15時(shí)5分，搜救組報(bào)告發(fā)現(xiàn)被困昏迷人員并要求增援?，F(xiàn)場指揮部派出的第4搜救組隨即進(jìn)入內(nèi)部增援，并與第3搜救組負(fù)責(zé)墊后沿途整理發(fā)光導(dǎo)向繩的史經(jīng)瑤匯合。在此期間，現(xiàn)場情況突變，搜救路線附近樓板多處爆裂導(dǎo)致三樓煙熱急劇增加，迫使史經(jīng)瑤與第4搜救組人員只能沿原路返回，并于15時(shí)24分許撤離至地面，豐晨敏、湯偉佳、戚朋濤、余向紅失聯(lián)。現(xiàn)場指揮部立即派出多支救援小組搜救。23日5時(shí)5分，救援小組在三樓北側(cè)中間偏東位置發(fā)現(xiàn)1名被困人員（戚朋濤）。6時(shí)5分，救援小組在三樓南側(cè)中部搜索發(fā)現(xiàn)5名被困人員（余向紅、張鵬、程?hào)|務(wù)、葛敏紅、蔡厚行）。6時(shí)10分，救援小組在三樓北側(cè)東部發(fā)現(xiàn)豐晨敏、湯偉佳。經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，8人均無生命體征?！?/p>

　　（2）王渭華，勝瑞環(huán)安部副經(jīng)理，未能切實(shí)履行消防安全管理職責(zé)，消防安全管理不力。

　?。?）金磊，勝瑞環(huán)安部職業(yè)安全課課長，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場長期存在的火災(zāi)隱患疏于管控，得知其負(fù)責(zé)管理的生產(chǎn)車間有違章吸煙等火災(zāi)隱患后，未能引起重視并及時(shí)落實(shí)整改措施。

　　（4）朱俊，勝瑞環(huán)安部環(huán)保系統(tǒng)課副課長，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場長期存在的火災(zāi)隱患疏于管控，得知其負(fù)責(zé)管理的生產(chǎn)車間有違章吸煙等火災(zāi)隱患后，未能引起重視并及時(shí)落實(shí)整改措施。

　?。?）龍彬圣，勝瑞環(huán)安部職業(yè)安全課助理管理師，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患及整改意見未落實(shí)。

　　（6）程鵬，勝瑞環(huán)安部職業(yè)安全課課員，日常消防巡查工作不到位，未能及時(shí)履職并制止違章吸煙現(xiàn)象。

　?。?）王洋，勝瑞總務(wù)部助理管理師，未按合同要求審核外包保安人員資質(zhì)，明知消防控制室有資質(zhì)保安存在日常缺崗情況，虛設(shè)保安人員應(yīng)對(duì)消防檢查，默認(rèn)無資質(zhì)人員上崗作業(yè)。

　?。?）黃平，金海亭林招商主管，負(fù)責(zé)向勝瑞派遣保安（包括消防控制室值班人員）。未安排符合資質(zhì)人員從事消防控制室值班工作。

　?。?）王年普，金海保安，持有建（構(gòu)）筑物消防設(shè)施操作員4級(jí)證書，事故發(fā)生當(dāng)日受金海委派，負(fù)責(zé)勝瑞消防控制室值守。嚴(yán)重失職，未按照規(guī)定實(shí)施消防控制室值班應(yīng)急程序，應(yīng)急處置不當(dāng)。

　　（10）楊美娟，勝瑞總務(wù)部后勤服務(wù)課課長，未認(rèn)真審核保安服務(wù)承包合同；未按合同要求對(duì)外包人員資質(zhì)進(jìn)行審核和監(jiān)督，默認(rèn)無資質(zhì)人員上崗作業(yè)，將外包事宜轉(zhuǎn)交下屬后放任不管。

　　（11）李順財(cái)（臺(tái)灣），立鎧環(huán)安中心（環(huán)安處）協(xié)理，未能切實(shí)履行消防安全管理職責(zé)，消防安全管理不力。

　　第二十一條禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應(yīng)的消防安全措施；作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全規(guī)定。

　　進(jìn)行電焊、氣焊等具有火災(zāi)危險(xiǎn)作業(yè)的人員和自動(dòng)消防系統(tǒng)的操作人員，必須持證上崗，并遵守消防安全操作規(guī)程。

　　第六十三條違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，處警告或者五百元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處五日以下拘留：

　?。ǘ┻`反規(guī)定使用明火作業(yè)或者在具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)的場所吸煙、使用明火的。

　　百一十五條【放火罪】【決水罪】【爆炸罪】【投放危險(xiǎn)物質(zhì)罪】【以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪】放火、決水、爆炸以及投放毒害性、放射性、傳染病病原體等物質(zhì)或者以其他危險(xiǎn)方法致人重傷、死亡或者使公私財(cái)產(chǎn)遭受重大損失的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。

　　【失火罪】【過失決水罪】【過失爆炸罪】【過失投放危險(xiǎn)物質(zhì)罪】【過失以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪】過失犯前款罪的，處三年以上七年以下有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以下有期徒刑或者拘役。

　　2021年4月22日13時(shí)25分左右，位于金山區(qū)林盛路171弄113號(hào)的勝瑞電子科技（）陽極氧化車間發(fā)生一起火災(zāi)事故，過火、煙熏面積約21000平方米，導(dǎo)致8人遇難（含2名消防救援人員）。

　　事故發(fā)生后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視。中央政治局委員、市委書記李強(qiáng)，國務(wù)委員王勇等作出批示，要求科學(xué)搜救處置，加大救援力度，盡快撲滅大火，全力查找和救助人員，嚴(yán)防次生事故和人員傷亡，同時(shí)要求全面落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，抓緊查明火災(zāi)原因，深刻吸取教訓(xùn)，堵住風(fēng)險(xiǎn)漏洞，嚴(yán)防各類安全事故發(fā)生，確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全。應(yīng)急管理部黨委書記黃明作出批示，并多次致電關(guān)心、指導(dǎo)救援和事故調(diào)查工作，要求市對(duì)該起事故提級(jí)調(diào)查。市長龔正，常務(wù)副市長陳寅，副市長吳清、舒慶、宗明、湯志平等先后就應(yīng)急處置、事故調(diào)查、醫(yī)療救治等作出批示。常務(wù)副市長陳寅與應(yīng)急管理部消防救援局領(lǐng)導(dǎo)在事故現(xiàn)場通宵共同指揮火災(zāi)撲救和人員搜救工作。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，4月24日，市人民政府批復(fù)同意對(duì)該起事故提級(jí)調(diào)查。市安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)該起事故調(diào)查進(jìn)行督辦。市應(yīng)急管理局會(huì)同市消防救援總隊(duì)、市公安局、市總工會(huì)、金山區(qū)人民政府組成勝瑞電子科技（）“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作，并邀請(qǐng)全國火調(diào)專家參與事故技術(shù)調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、調(diào)查實(shí)驗(yàn)、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，勝瑞電子科技（）“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。

　　勝瑞電子科技（）（以下簡稱勝瑞）。類型：有限責(zé)任（外商投資企業(yè)法人獨(dú)資）；法定代表人：李斌；住所：市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)林盛路171弄113號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：57F；經(jīng)營范圍：電腦金屬配件等。勝瑞主要從事電子產(chǎn)品外觀件金屬機(jī)殼的表面處理，主要生產(chǎn)工藝有陽極氧化、注塑、噴砂、清洗等。

　　久奈機(jī)電設(shè)（以下簡稱久奈）。類型：有限責(zé)任（自然人獨(dú)資）；法定代表人：程晉凱；住所：市閔行區(qū)元江路5500號(hào)幢5844室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：80B；經(jīng)營范圍：機(jī)電設(shè)、五金交電、模具等銷售。

　　金海保安服務(wù)（以下簡稱金海）。類型：有限責(zé)任（國內(nèi)合資）；主要負(fù)責(zé)人：顧健強(qiáng)；住所：市金山區(qū)蒙山路1121弄1號(hào)203、204、205室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：543；經(jīng)營范圍：門衛(wèi)、巡邏、守護(hù)等。持有市公安局核發(fā)的保安服務(wù)許可證（公保服滬2012118號(hào)）。

　　（1）日銘電腦配件（）（以下簡稱日銘）。類型：有限責(zé)任（外商投資企業(yè)法人獨(dú)資）；法定代表人：李斌；住所：市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)亭華路88號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：85A；經(jīng)營范圍：計(jì)算機(jī)軟硬件及輔助設(shè)零售等。日銘為火災(zāi)事故涉及的建筑物所有權(quán)單位。

　?。?）日沛電腦配件（）（以下簡稱日沛）。類型：有限責(zé)任（外商投資企業(yè)法人獨(dú)資）；法定代表人：李斌；住所：市松江區(qū)申港路3636號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：18Q；經(jīng)營范圍：計(jì)算機(jī)軟硬件及外圍設(shè)制造等。日沛牽頭負(fù)責(zé)與金海簽訂《保安服務(wù)承包合同》。

　?。?）立鎧精密科技（鹽城）（以下簡稱立鎧）。類型：有限責(zé)任（外商投資，非獨(dú)資）；法定代表人：李斌；住所：鹽城市亭湖區(qū)鹽才路8號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320900MA1R8A0N2B；經(jīng)營范圍:從事電腦配件科技領(lǐng)域的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢等。立鎧為勝瑞、日銘、防火橋架日沛等企業(yè)的全資母，持有勝瑞、日銘、日沛全部股權(quán)，統(tǒng)一管理勝瑞、日銘、日沛生產(chǎn)運(yùn)行。

　　（4）冠智勞務(wù)派遣（以下簡稱冠智）。類型：有限責(zé)任（自然人投資或控股）；法定代表人：時(shí)峰；住所：市閔行區(qū)光華路68號(hào)3幢一層115室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310107MA1G11C918;經(jīng)營范圍：勞務(wù)派遣，人才中介等。持有勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證（閔人社派許字第00540號(hào)）。勝瑞生產(chǎn)現(xiàn)場部分工作人員為冠智勞務(wù)派遣。

　　日銘（甲方）與勝瑞（乙方）簽訂《租賃合同書》。雙方約定“甲方將位于市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)林盛路171弄113號(hào)的建筑物租與乙方使用”，租賃期為“2020年1月1日起至2021年12月31日止”。

　　立鎧因生產(chǎn)經(jīng)營需要，統(tǒng)一調(diào)配管理人員在勝瑞、日銘、日沛交叉任職。勝瑞現(xiàn)場作業(yè)人員為自有員工或冠智勞務(wù)派遣。

　　2020年9月，勝瑞、日沛、日銘以及日騰電腦配件（）[①]4家企業(yè)（發(fā)包方、甲方）聯(lián)合與金海（承包方、乙方）簽署《保安服務(wù)承包合同》。合同約定“乙方根據(jù)合同規(guī)定和甲方要求安排其保安人員提供勞務(wù)服務(wù)，在甲方指定區(qū)域內(nèi)從事安保、搬運(yùn)、執(zhí)勤、管制、巡視、管理工作和本合同項(xiàng)下雙方所約定之保安服務(wù)等”，“乙方提供持建（構(gòu)）筑物消防員證書之保安執(zhí)勤人員兼崗工作內(nèi)容為：火災(zāi)報(bào)警主機(jī)上的異常信息即刻反饋給區(qū)指定負(fù)責(zé)人（如：環(huán)安稽核員/現(xiàn)場聯(lián)絡(luò)人/119聯(lián)網(wǎng)值班中心等），記錄相關(guān)信息在登記表上，每月參加一次甲方組織的消防訓(xùn)練”，“提供36名不低于四級(jí)建（構(gòu)）筑物消防員證書之保安在對(duì)應(yīng)消防中控室兼崗執(zhí)勤（白夜班分開要求少各2名在對(duì)應(yīng)區(qū)執(zhí)勤）”。

　　久奈是勝瑞五金配件等雜項(xiàng)采購的承包（供應(yīng)）商。2021年3月中旬，久奈按照勝瑞《采購單維護(hù)作業(yè)》的要求，開始對(duì)勝瑞三樓物料輸送工作平臺(tái)的4條流水線進(jìn)行改造及維修作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為加寬流水線皮帶，延長流水線并在流水線兩邊增加插座等。事故發(fā)生前，已經(jīng)完成2條流水線的改造；事故當(dāng)日，正在進(jìn)行剩余流水線的改造及維修作業(yè)。

　　起火建筑為勝瑞主房，4層鋼混結(jié)構(gòu)，南北長141米，東西寬80米，高23.9米，建筑面積41538平方米。主房按功能分為生產(chǎn)區(qū)和辦公區(qū)，獨(dú)立設(shè)置防火分區(qū)。一樓主要為陽極氧化車間，其北側(cè)為注塑車間、辦公區(qū)；二樓在陽極氧化車間上方為挑空區(qū)域，其北側(cè)為中轉(zhuǎn)倉庫、辦公區(qū)；三樓為檢驗(yàn)、打包、噴砂、防火橋架清洗和物流等生產(chǎn)功能區(qū)；四樓主要為清洗、噴砂、檢驗(yàn)等生產(chǎn)功能區(qū)，北側(cè)局部設(shè)夾層，下方為辦公室和食堂，上方為廚房和食堂。

　　主房一樓共設(shè)8個(gè)安全出口和2處貨物通道。安全出口沿東側(cè)外墻設(shè)有4個(gè)，由北向南分別為東一門、注塑車間東門、東二門、東三門；沿西側(cè)外墻設(shè)有3個(gè)，由北向南分別為西一門、西二門、西三門；沿北側(cè)外墻設(shè)有1個(gè)，為北門。2處貨物通道分別為西墻北側(cè)的裝卸平臺(tái)和南墻西側(cè)的南門。主房設(shè)有6部封閉樓梯間和8部電梯。封閉樓梯間分別設(shè)在東一門、東二門、東三門、西一門、防火橋架西三門和北門處，其中東一門、東三門、西一門、西三門處樓梯可達(dá)2-4層；北門處樓梯可達(dá)2-4層夾層；東二門處樓梯可達(dá)2層至屋面。8部電梯分別設(shè)在東一門、東二門和西墻北側(cè)的裝卸平臺(tái)，其中東一門處設(shè)有3部電梯可達(dá)3-4層夾層，東二門處設(shè)有2部電梯可達(dá)2-4層，裝卸平臺(tái)處設(shè)有3部電梯可達(dá)3-4層。（圖1）

　　主房的消防用電為二級(jí)負(fù)荷，設(shè)置有火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、水滅火系統(tǒng)、排煙系統(tǒng)及其它消防設(shè)施和器材。

　　（1）火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)：除4層夾層外，其余各層設(shè)有感煙探測器、手動(dòng)報(bào)警按鈕和聲光報(bào)警裝置，建筑各層均設(shè)有消防應(yīng)急廣播。

　?。?）水滅火系統(tǒng)（室內(nèi)消火栓系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)）：建筑各層均設(shè)有室內(nèi)消火栓，屋頂設(shè)有18噸的消防水箱，建筑2-4層設(shè)有預(yù)作用自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)。

　　（3）排煙系統(tǒng)：除4層夾層采用自然排煙外，其余樓層均采用機(jī)械排煙系統(tǒng)，設(shè)有21臺(tái)排煙風(fēng)機(jī)。

　?。?）其它消防設(shè)施和器材：整棟建筑配置有滅火器、消防應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志。

　　陽極氧化車間主要用于電子產(chǎn)品外觀件金屬機(jī)殼的表面處理，其工藝主要包括電鍍與退鍍。電鍍工藝流程主要有：脫脂、化學(xué)拋光、陽極氧化、超聲表調(diào)、染色、封孔、烘干等。退鍍工藝流程主要有：脫脂、退鍍、中和、烘干等。

　　陽極氧化車間設(shè)有10條生產(chǎn)線線線條T處理線（通過表面處理，使得塑膠與鋁件結(jié)合力更強(qiáng)）和2條自動(dòng)退鍍線.生產(chǎn)線材質(zhì)

　　該自動(dòng)退鍍線線與手動(dòng)打樣線之間，呈東西走向，分為流水作業(yè)區(qū)和工作平臺(tái)。流水作業(yè)區(qū)為直線米，圍護(hù)內(nèi)東西兩端為上下掛位，共設(shè)有14個(gè)槽位，槽位處設(shè)置有8個(gè)PP槽、2個(gè)金屬槽和3臺(tái)烘箱，另有一個(gè)是空槽位（自東向西第7槽），位于自動(dòng)退鍍線中部。圍護(hù)外南側(cè)為工作平臺(tái)，可通過工作平臺(tái)進(jìn)入流水作業(yè)區(qū)。該自動(dòng)退鍍線處于斷電停用狀態(tài)，環(huán)保圍護(hù)結(jié)構(gòu)保留，槽內(nèi)無液體，內(nèi)部監(jiān)控被拆除（圖3）。

　　4月22日13時(shí)27分許，員工寧志龍（火災(zāi)發(fā)現(xiàn)人）在陽極氧化車間途經(jīng)手動(dòng)打樣線南側(cè)物流通道時(shí)，發(fā)現(xiàn)手動(dòng)打樣線線之間的自動(dòng)退鍍線中間位置有明火，遂趕至西側(cè)自動(dòng)化上下掛區(qū)域通知在此處作業(yè)的人員“退鍍線處起火了”。員工孫偉偉、李彬等人聞?dòng)嵑?，到附近消火栓箱處取滅火器、鋪設(shè)消防水帶出水，實(shí)施滅火，但發(fā)現(xiàn)火勢較大，無法撲滅，便一邊呼喊“著火了”，一邊逃生疏散。期間，孫偉偉按下車間內(nèi)手動(dòng)報(bào)警按鈕，并撥打119報(bào)警，為報(bào)警人。

　　13時(shí)29分許，設(shè)置在勝瑞南門門衛(wèi)室的火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警控制主機(jī)報(bào)警，顯示“1層南區(qū)手動(dòng)按鈕火警”；值班人員王麗敏隨即用手機(jī)拍攝報(bào)警主機(jī)畫面，并通過微信向環(huán)安部龍彬圣報(bào)告；龍彬圣接到報(bào)告后，趕到區(qū)啟動(dòng)了主房一樓、三樓排煙系統(tǒng)。期間，控制主機(jī)持續(xù)報(bào)警，但消防控制室值班人員王年普僅操作了控制主機(jī)的消音按鈕，未將火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警控制主機(jī)由手動(dòng)狀態(tài)切換至自動(dòng)狀態(tài)，也未撥打119報(bào)警。13時(shí)45分，電工孟祥奇、甄博文切斷了主房除應(yīng)急照明外的各路電源。

　　同時(shí)，車間內(nèi)各生產(chǎn)班組通過內(nèi)部電話和口頭告知等方式通知車間起火消息，人員開始陸續(xù)疏散。勝瑞員工唐波經(jīng)過久奈作業(yè)人員的作業(yè)點(diǎn)，告知起火情況。監(jiān)控錄像顯示，久奈4名人員未作出疏散反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常后仍在作業(yè)點(diǎn)附近徘徊，直至濃煙完全遮蔽監(jiān)控探頭。三樓斷電、充煙后，4名被困人員通過對(duì)講機(jī)向余向紅求救。

　　13時(shí)30分許，市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)中心、市消防救援總隊(duì)接到報(bào)警后，先后調(diào)集53個(gè)消防救援站、122輛消防車、970余名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。經(jīng)過奮力撲救，于23日6時(shí)20分將火災(zāi)撲滅，疏散救助各類人員492人，堵截了火勢向毗鄰危險(xiǎn)化學(xué)品倉庫（儲(chǔ)量106噸）、配電站、北側(cè)辦公區(qū)域以及起火建筑四樓蔓延。經(jīng)檢測，事故未造成環(huán)境污染等次生災(zāi)害。

　　火災(zāi)撲救期間，勝瑞確認(rèn)492名企業(yè)員工全部疏散，無人員被困情況，14時(shí)6分，突然反饋有久奈4名作業(yè)人員被困在三樓，但具體位置不確定?，F(xiàn)場消防指揮員先期派出2個(gè)搜救組分別從南一門、西一門進(jìn)入三樓搜索救人，由于煙霧較濃，防火橋架未能發(fā)現(xiàn)被困人員。14時(shí)55分許，現(xiàn)場指揮部再次派出由消防救援人員豐晨敏、湯偉佳、史經(jīng)瑤組成的第3搜救組，由2名熟悉情況的企業(yè)人員戚朋濤、余向紅引導(dǎo)，由西一門進(jìn)入三樓搜索救人。15時(shí)5分，搜救組報(bào)告發(fā)現(xiàn)被困昏迷人員并要求增援?，F(xiàn)場指揮部派出的第4搜救組隨即進(jìn)入內(nèi)部增援，并與第3搜救組負(fù)責(zé)墊后沿途整理發(fā)光導(dǎo)向繩的史經(jīng)瑤匯合。在此期間，現(xiàn)場情況突變，搜救路線附近樓板多處爆裂導(dǎo)致三樓煙熱急劇增加，迫使史經(jīng)瑤與第4搜救組人員只能沿原路返回，并于15時(shí)24分許撤離至地面，豐晨敏、湯偉佳、戚朋濤、余向紅失聯(lián)?，F(xiàn)場指揮部立即派出多支救援小組搜救。23日5時(shí)5分，救援小組在三樓北側(cè)中間偏東位置發(fā)現(xiàn)1名被困人員（戚朋濤）。6時(shí)5分，救援小組在三樓南側(cè)中部搜索發(fā)現(xiàn)5名被困人員（余向紅、張鵬、程?hào)|務(wù)、葛敏紅、蔡厚行）。6時(shí)10分，救援小組在三樓北側(cè)東部發(fā)現(xiàn)豐晨敏、湯偉佳。經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，8人均無生命體征（圖4）。

　　火災(zāi)發(fā)生后，消防、應(yīng)急、公安、醫(yī)療、水務(wù)、環(huán)保等部門及單位調(diào)派人員到場參與火災(zāi)撲救。各方力量按照本市處置火災(zāi)事故相關(guān)預(yù)案實(shí)施分工協(xié)作，消防救援力量貫徹“救人”的指導(dǎo)思想，采取重點(diǎn)設(shè)防、破拆排煙、分片作業(yè)、內(nèi)攻搜救等技戰(zhàn)術(shù)措施，疏散單位員工492人，堵截火勢向毗鄰危險(xiǎn)化學(xué)品倉庫、配電站、北側(cè)辦公區(qū)域以及主房四樓蔓延。在組織內(nèi)攻搜救被困人員過程中，由于火勢突破樓板導(dǎo)致救援環(huán)境突變，造成2名消防救援人員和2名企業(yè)引導(dǎo)人員撤離受阻犧牲。

　　經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定起火時(shí)間為2021年4月22日13時(shí)25分許，主要依據(jù)如下：

　　1.監(jiān)控錄像顯示，13時(shí)25分38秒，自動(dòng)退鍍線圍護(hù)擋板北側(cè)觀察窗出現(xiàn)火光；13時(shí)27分13秒，明火從自動(dòng)退鍍線線員工透過流水線圍護(hù)觀察窗發(fā)現(xiàn)北側(cè)自動(dòng)退鍍線內(nèi)發(fā)生燃燒，并用手指向自動(dòng)退鍍線線.據(jù)發(fā)現(xiàn)人寧志龍、報(bào)警人孫偉偉、初期參與火災(zāi)撲救的員工荊磊磊、李彬、、張磊等人所述，早出現(xiàn)明火的位置為陽極1線與手動(dòng)打樣線之間停用的自動(dòng)退鍍線.經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，主房一樓陽極氧化車間全部過火，二樓非挑空區(qū)域部分過火，三樓西南側(cè)部分過火，其余部位受高溫?zé)熝?，四樓以上基本未過火。主房辦公區(qū)域均未過火。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，起火的自動(dòng)退鍍線圍護(hù)內(nèi)金屬線槽、槽體下方鋼梁支架在空槽位處變色嚴(yán)重，向東、西兩側(cè)逐漸減輕，且空槽位處下方鋼梁支架的變色痕跡呈南重北輕；自動(dòng)退鍍線圍護(hù)內(nèi)PP槽體基本燒毀，每個(gè)槽體僅殘存2個(gè)U型金屬支架，毗鄰空槽位東、西兩側(cè)的金屬支架均倒塌；根據(jù)倒塌順序及方向能證明槽體南側(cè)受火焰高溫影響。

　　經(jīng)調(diào)查，起火的自動(dòng)退鍍線月份，流水線上槽內(nèi)液體均已放空并清洗。其生產(chǎn)工藝中曾使用的物料有硝酸、氫氰酸、氫氧化鈉、無氮中和劑等液體，均無自燃性。經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，起火點(diǎn)處發(fā)現(xiàn)瓦楞紙（紙箱殼）、棉紗手套、棉織物、泡沫板等殘骸，與調(diào)查詢問掌握的起火點(diǎn)處可燃物情況一致，其數(shù)量及放置方式均無法滿足自燃條件。

　　經(jīng)調(diào)查，黃春生系冠智派遣至勝瑞的員工，派遣合同期限為2021年3月20日至2023年3月19日，截至2021年4月20日試用期已屆滿，未發(fā)現(xiàn)其與勝瑞及其他員工之間有明顯矛盾，也未發(fā)現(xiàn)其家庭存在明顯矛盾。當(dāng)日，黃春生后一次離開自動(dòng)退鍍線后即返回工作崗位，直至獲悉起火后與其他員工一起疏散，未發(fā)現(xiàn)其存在放火的主觀故意；提取起火點(diǎn)處燃燒殘留物，經(jīng)檢驗(yàn)無助燃劑成分。據(jù)此可排除放火嫌疑。

　　現(xiàn)場提取材料送市建筑科學(xué)研究院檢測，PP材料氧指數(shù)為17.3，極易燃燒，燃燒熱值與汽油相當(dāng)。通過單個(gè)PP槽體引燃實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其易被引燃，引燃后火勢發(fā)展迅速，火焰溫度高、煙氣濃密、燃燒熱值高，有熔融滴落現(xiàn)象，測得火焰溫度超過1100℃。PVC材料氧指數(shù)為37.2，具有一定的阻燃性能。

　　勝瑞為滿足環(huán)保要求，其生產(chǎn)線設(shè)有PP材質(zhì)的廢氣處理管道、槽體，以及PVC材質(zhì)的全封閉圍護(hù)結(jié)構(gòu)（高4至5米）。據(jù)估算，一樓陽極氧化車間內(nèi)PP和PVC材料的總質(zhì)量達(dá)190噸左右。

　　當(dāng)?shù)孛婵扇嘉锉粺煹僖己?，火焰及高溫直接作用于PP槽體和PVC圍護(hù)。PP槽體高1.2米且架空設(shè)置，空氣補(bǔ)充條件良好，四周高位又有PP廢氣處理管道和PVC圍護(hù)，燃燒產(chǎn)生的熱對(duì)流、防火橋架熱輻射相互作用、疊加，使起火部位處很快形成立體燃燒并快速向四周蔓延，短時(shí)間內(nèi)在陽極氧化車間形成大面積的猛烈燃燒。監(jiān)控錄像顯示，13時(shí)25分38秒，自動(dòng)退鍍線圍護(hù)擋板北側(cè)觀察窗出現(xiàn)火光；5分鐘后，明火竄出圍護(hù)；7分鐘后，自動(dòng)退鍍線分鐘后，建筑東側(cè)外圍廢氣處理裝置出現(xiàn)明顯煙霧；26分鐘后，廢氣處理裝置處出現(xiàn)明火。

　　勝瑞三樓南側(cè)、東側(cè)大部分外窗被巖棉夾心彩鋼板遮擋，分隔出多個(gè)功能區(qū)，內(nèi)部通道轉(zhuǎn)角、分叉較多，加之濃煙不斷涌入，能見度逐漸降低?；馂?zāi)撲滅后，沿著第3搜救組鋪設(shè)的發(fā)光導(dǎo)向繩路徑查看，搜救路線曲折。搜救人員所攜帶的長度約150米的發(fā)光導(dǎo)向繩已完全釋放，發(fā)光導(dǎo)向繩空卷盤距離4名久奈被困人員遇難地仍有10米距離。

　　因生產(chǎn)工藝需要，陽極氧化車間二樓挑空區(qū)域的西南部位樓板有7處開孔。其中，2處為升降梯開孔，2處為上下掛傳輸帶開孔，3處為廢棄的開孔，開孔尺寸為6.6米×1.3米，小為2.2米×1.3米。開孔處均有圍護(hù)或金屬板覆蓋。火災(zāi)早期一樓高溫?zé)煔馔ㄟ^孔洞向三樓緩慢滲透、蔓延。隨著火勢發(fā)展，圍護(hù)、覆蓋物被燒毀或者變形，高溫?zé)煔庀蛉龢羌铀贁U(kuò)散，三樓空間快速充煙。

　　火災(zāi)撲滅后，在三樓混凝土樓板發(fā)現(xiàn)9處爆裂孔洞，發(fā)光導(dǎo)向繩途徑區(qū)域附近有5處，一處約3.4米×2.4米。按照我國建筑規(guī)范，混凝土樓板耐火極限為1.5小時(shí)。15時(shí)5分，第3搜救小組發(fā)現(xiàn)被困人員時(shí)，距離起火時(shí)間已超過1.5小時(shí)，局部混凝土樓板完整性喪失，出現(xiàn)上下貫通的爆裂孔洞?；鹧婕案邷?zé)煔鈴谋芽锥创罅坑咳?，封鎖了撤退道路，導(dǎo)致2名消防救援人員、2名企業(yè)引導(dǎo)人員、4名被困人員均未能安全撤離。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員黃春生在車間內(nèi)違章吸煙，引燃周邊雜物并擴(kuò)大成災(zāi)。

　?。?）消防安全管理職責(zé)不明確、制度不落實(shí)。企業(yè)未依法設(shè)立消防安全責(zé)任人[②]，未制定消防控制室管理制度；消防安全管理人員未履行工作職責(zé)，防火巡查流于形式；隱患排查制度不落實(shí)，日常檢查存在弄虛作假現(xiàn)象；防火管理制度形同虛設(shè)，管理人員對(duì)員工違章吸煙問題失查漏管，車間內(nèi)長期存在違章吸煙現(xiàn)象；火災(zāi)發(fā)生后，未按應(yīng)急預(yù)案要求，切斷了主房除應(yīng)急照明外的各路電源，導(dǎo)致消防設(shè)施未能有效發(fā)揮作用。

　?。?）黃春生，勝瑞陽極車間生產(chǎn)線作業(yè)人員（勞動(dòng)關(guān)系：冠智），從事車間內(nèi)半成品及成品的運(yùn)送。違章吸煙涉嫌引發(fā)火災(zāi)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　?。?）王渭華，勝瑞環(huán)安部副經(jīng)理（勞動(dòng)關(guān)系：日銘），負(fù)責(zé)環(huán)安部門日常消防、環(huán)保、安全生產(chǎn)、防火檢查等工作。作為勝瑞消防安全的管理負(fù)責(zé)人，未能切實(shí)履行消防安全管理職責(zé)，消防安全管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。

　　（4）朱俊，勝瑞環(huán)安部環(huán)保系統(tǒng)課副課長（勞動(dòng)關(guān)系：日銘），與金磊在管理職能上互有交叉且共同承擔(dān)管理職能，負(fù)責(zé)區(qū)消防、環(huán)保、檢測、安全評(píng)估、安全標(biāo)準(zhǔn)化督導(dǎo)及稽查工作。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場長期存在的火災(zāi)隱患疏于管控，得知其負(fù)責(zé)管理的生產(chǎn)車間有違章吸煙等火災(zāi)隱患后，未能引起重視并及時(shí)落實(shí)整改措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。

　　（15）楊連杰，中共黨員，亭林鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管鎮(zhèn)綜合經(jīng)濟(jì)、工業(yè)、商務(wù)、科技、安全、消防等工作。落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；對(duì)承擔(dān)安全監(jiān)管職能的部門履職考核制度不完善，內(nèi)部監(jiān)督不嚴(yán)密；貫徹落實(shí)《金山區(qū)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》不到位，未督促制定針對(duì)房倉庫消防安全綜合治理工作的檢查計(jì)劃，未督促編制問題隱患和整改責(zé)任清單。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。

　?。?6）喬國強(qiáng)，中共黨員，亭林鎮(zhèn)城市運(yùn)行綜合辦公室主任，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)應(yīng)急管理、安全生產(chǎn)、城市運(yùn)行安全、食品和藥品安全管理、重點(diǎn)工作推進(jìn)等工作。履行消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé)不力；落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；未針對(duì)房倉庫消防安全綜合治理工作制定專門檢查計(jì)劃，未編制問題隱患和整改責(zé)任清單；內(nèi)部監(jiān)督不嚴(yán)密，對(duì)檢查人員未依規(guī)履職情況失察失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。

　?。?9）張阿毛，群眾，金山區(qū)生態(tài)環(huán)境局執(zhí)法大隊(duì)一中隊(duì)中隊(duì)長，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)生態(tài)環(huán)境保護(hù)執(zhí)法職責(zé)，依法開展生態(tài)保護(hù)等方面的日常監(jiān)督檢查。在2015年1月至2017年9月期間，對(duì)勝瑞多次開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)該車間內(nèi)新增的陽極氧化5、6線環(huán)境保護(hù)設(shè)施未經(jīng)試生產(chǎn)和竣工驗(yàn)收審批、違規(guī)投入生產(chǎn)的違法行為，負(fù)有監(jiān)管不到位的責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。

　　各類企業(yè)要全面履行安全生產(chǎn)和消防安全職責(zé)，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，明確各級(jí)、各崗位消防安全責(zé)任人及其職責(zé)，制定完善消防安全制度、消防安全操作規(guī)程、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和演練，定期開展防火巡查、檢查，及時(shí)消除火災(zāi)隱患。針對(duì)事故所暴露出來的問題，企業(yè)要認(rèn)真排查并整改火源管理過程中存在的漏洞，嚴(yán)格按照《消防控制室通用技術(shù)要求》落實(shí)值班值守和應(yīng)急處置工作，強(qiáng)化臨時(shí)進(jìn)場作業(yè)人員安全教育、核查、監(jiān)護(hù)等措施，對(duì)涉及工藝改造或新增設(shè)施設(shè)的要依法履行申報(bào)手續(xù)。

　　金山區(qū)各級(jí)政府和部門要認(rèn)真貫徹《市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》《市消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》，明確政府和部門在安全生產(chǎn)和消防工作中的職責(zé)，健全完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、巡查督導(dǎo)、約談警示、掛牌督辦等制度，將消防工作成效納入各級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部績效考核范疇。要扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，強(qiáng)力攻堅(jiān)房倉庫消防安全專項(xiàng)整治，建立完善問題隱患、整改措施、制度標(biāo)準(zhǔn)“三項(xiàng)清單”，切實(shí)從根本上消除事故隱患。要貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)基層消防安全綜合治理工作的指導(dǎo)意見》，明確街鎮(zhèn)消防安全管理的專責(zé)部門和人員，鼓勵(lì)通過政府購買服務(wù)的形式加強(qiáng)消防安全管理，配齊配強(qiáng)監(jiān)管力量。要針對(duì)區(qū)域特點(diǎn)，統(tǒng)籌加強(qiáng)消防救援隊(duì)伍裝和專業(yè)攻堅(jiān)力量建設(shè)。

　　金山區(qū)各職能部門要堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”總體要求，在各自職責(zé)范圍內(nèi)依法依規(guī)做好本行業(yè)、本系統(tǒng)的消防安全工作。要組建各行業(yè)領(lǐng)域的專家團(tuán)隊(duì)和工作組，對(duì)酸洗、堿洗工藝流程以及使用新工藝、新材料的企業(yè)開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作。要建立風(fēng)險(xiǎn)研判會(huì)商和聯(lián)動(dòng)執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，在規(guī)劃建設(shè)、產(chǎn)業(yè)準(zhǔn)入、行政許可、監(jiān)督管理過程中充分考慮消防安全因素，滿足有關(guān)消防安全性能和要求。要加大監(jiān)督執(zhí)法力度，部署開展行業(yè)消防安全綜合治理，對(duì)具有較大火災(zāi)危險(xiǎn)的企業(yè)，要提高安全設(shè)防等級(jí)。

　　各級(jí)政府和相關(guān)部門要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，針對(duì)性開展消防安全知識(shí)宣傳普及和火災(zāi)事故典型案例警示教育，宣傳火災(zāi)報(bào)警、初期火災(zāi)撲救和火場自救逃生知識(shí)，提高社會(huì)公眾消防安全意識(shí)和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強(qiáng)全員崗位安全管理和應(yīng)急技能培訓(xùn)，提升員工檢查消除火災(zāi)隱患和時(shí)間先期處置火災(zāi)險(xiǎn)情的應(yīng)急能力。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動(dòng)群眾群防群治，及時(shí)舉報(bào)和曝光重大火災(zāi)隱患，督促企業(yè)切實(shí)履行社會(huì)責(zé)任和落實(shí)消防安全主體責(zé)任。

　　[①] 日騰電腦配件（）類型：有限責(zé)任（外國法人獨(dú)資）；法定代表人：程琪方；住所：市松江區(qū)茸華路1168號(hào)；經(jīng)營范圍：從事電子領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)開發(fā)，技術(shù)咨詢，技術(shù)服務(wù)等。

　　[②] 《中華人民共和國消防法》第十六條第二款：“單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位的消防安全責(zé)任人”

　　[④] 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

　　省安委會(huì)公布2021年安全生產(chǎn)專項(xiàng)巡查正反面典型省應(yīng)急廳部署深化中央巡視整改和危化品安全監(jiān)管等工作

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