2013年6月3日6時(shí)許，位于吉林省德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限主房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主房及主房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故充分暴露出寶源豐安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)、鎮(zhèn)到省四級(jí)政府及其相關(guān)職能部門(mén)監(jiān)管不力等問(wèn)題。因此，在該起事故中共有19人被移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（其中企業(yè)8人，行政監(jiān)管人員11人），23人將受到黨政紀(jì)處分。國(guó)務(wù)院將對(duì)吉林省人民政府通報(bào)批評(píng)，并責(zé)成其作出深刻檢查。責(zé)成吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)寶源豐給予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰；責(zé)成有關(guān)部門(mén)按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)寶源豐依法予以取締；責(zé)成有關(guān)部門(mén)對(duì)所涉及的工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。

　　吉林德惠“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告披露了事故的直接原因和間接原因。其中，事故企業(yè)寶源豐罪責(zé)難逃。

　　調(diào)查報(bào)告指出，事故的直接原因如下：寶源豐主房一車(chē)間女更衣室西面和毗連的二車(chē)間配電室的上部電氣線路短路，引燃周?chē)扇嘉?。?dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

　　造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）；二是一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用聚苯乙烯夾芯板分隔；三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延；四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)和氨管道區(qū)域時(shí)，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

　　調(diào)查報(bào)告指出，造成重大人員傷亡的主要原因一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)；二是主房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生；三是主房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了逃生時(shí)機(jī)；四是寶源豐未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。

　　調(diào)查報(bào)告列出的間接原因，條就是“寶源豐安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)”。報(bào)告進(jìn)行了詳細(xì)列舉：

　　企業(yè)出資人即法定代表人根本沒(méi)有以人為本、安全的意識(shí)，嚴(yán)重違反國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢(qián)不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無(wú)視員工生命。

　　企業(yè)房建設(shè)過(guò)程中，為了達(dá)到少花錢(qián)的目的，未按照原設(shè)計(jì)施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

　　企業(yè)從未組織開(kāi)展過(guò)安全宣傳教育，從未對(duì)員工進(jìn)行過(guò)安全知識(shí)培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開(kāi)展過(guò)應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車(chē)間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無(wú)法逃生。

　　企業(yè)沒(méi)有建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，但主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒(méi)有公布、執(zhí)行和落實(shí)；總經(jīng)理、長(zhǎng)、車(chē)間班組長(zhǎng)不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒(méi)有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來(lái)沒(méi)有組織開(kāi)展過(guò)全性的安全檢查。

　　未逐級(jí)明確安全管理責(zé)任，沒(méi)有逐級(jí)簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書(shū)，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車(chē)間、班組負(fù)責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé)任。

　　企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)及線路，主房?jī)?nèi)電纜明敷，二車(chē)間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。

　　未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒(méi)有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

　　吉林德惠“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告披露，事故企業(yè)寶源豐在主房建筑、氨制冷系統(tǒng)、勞動(dòng)用工、特種設(shè)管理及作業(yè)人員資質(zhì)等方面存在著“先天不足”。

　　其中，在主房建筑方面，存在多項(xiàng)建設(shè)上的隱患。比如，主房屋頂在設(shè)計(jì)中采用巖棉（不燃材料，A級(jí)）作保溫材料，但實(shí)際使用聚氨酯泡沫（燃燒性能為B3級(jí)），不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2006）不低于B2級(jí)的規(guī)定；冷庫(kù)屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料（燃燒性能為B3級(jí)），不符合《冷庫(kù)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50072-2001）不低于B1級(jí)的規(guī)定。此外，主房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車(chē)間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問(wèn)題。

　　在制冷系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工方面，制冷系統(tǒng)的設(shè)及管線系事故企業(yè)自行購(gòu)買(mǎi)，在未進(jìn)行系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)的情況下，由大連雪山冷凍設(shè)制造有限出借資質(zhì)給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設(shè)制造有限原設(shè)計(jì)人員郭長(zhǎng)勇、大連市化工設(shè)計(jì)院退休職工張幸祥補(bǔ)充設(shè)計(jì)圖紙和設(shè)計(jì)文件，大連市化工設(shè)計(jì)院辦公室主任楊憲偉未經(jīng)單位批準(zhǔn)，擅自加蓋大連市化工設(shè)計(jì)院的出圖章。

　　在特種設(shè)管理及作業(yè)人員資質(zhì)方面，寶源豐非法取得了特種設(shè)使用登記證，未按規(guī)定建立特種設(shè)安全技術(shù)檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗(yàn)合格有效期屆滿前1個(gè)月向特種設(shè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)要求，未開(kāi)展特種設(shè)安全教育和培訓(xùn)。有8名特種作業(yè)人員（其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名）。從趙長(zhǎng)江談話記錄及從長(zhǎng)春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)調(diào)取趙長(zhǎng)江資質(zhì)證書(shū)考試申請(qǐng)材料看，趙長(zhǎng)江的申報(bào)表無(wú)本人簽字、申報(bào)事項(xiàng)不實(shí)、考卷不是本人所答，其所持資格證書(shū)屬作假取得。

　　經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，寶源豐的建筑設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。（本文相關(guān)材料摘自中國(guó)安全生產(chǎn)報(bào)，事故調(diào)查報(bào)告詳見(jiàn)國(guó)家安監(jiān)總局網(wǎng)）
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